|
Яковенко Т.В. Психосоматические заболевания с точки зрения современного психоанализа Аннотация. В статье кратко описаны предпосылки формирования психосоматических заболеваний с точки зрения современного психоанализа. В качестве примера рассматривается клинический случай анализа пациентки с паническими атаками, язвенной болезнью желудка, заболеванием щитовидной железы и связанным с ним бесплодием. Невротические симптомы анализируются с помощью интерпретации сновидения. Проводятся параллели между детскими травмами и актуальными симптомами невроза. Акцентируется важность работы с ранними детскими травмами в качестве профилактики и лечения психосоматических заболеваний методом современного психоанализа. Некоторые элементы такой работы также разобраны в описании клинического случая. Приводится точка зрения Х. Спотница касательно рака нижней челюсти у Фрейда. Ключевые слова: психосоматические заболевания, лечение психосоматических заболеваний, причины психосоматических заболеваний, современный психоанализ. Abstract. An article briefly describes the prerequisites for the formation of psychosomatic diseases from the point of view of modern psychoanalysis. As an example, the article presents the case of analysis of the patient with panic attacks, stomach ulcer, thyroid disease and related infertility. Neurotic symptoms are analyzed using the interpretation of dream. The article draws parallels between childhood trauma and current symptoms of neurosis. Article emphasizes the importance of working with childhood trauma in order to prevent and treat psychosomatic diseases using modern psychoanalysis. Some detailed examples of this work are presented and analyzed in the description of the case. There is also a description of H.Spotnitz's view on Freud's jaw cancer from the standpoint of modern psychoanalysis. Key words: psychosomatic diseases, treatment of psychosomatic diseases, causes of psychosomatic diseases, modern psychoanalysis. Говоря о современном психоанализе, следует выделить фундаментальное отличие этого метода от анализа классического. Прежде всего, техники и теория современного психоанализа позволяют работать с пациентами, которые считаются неподходящими для классического анализа в силу того, что по своей психической структуре не способны к формированию переноса [Spotnitz, 1976]. Такие пациенты формируют довольно широкий нозологический спектр психических нарушений (шизофрения, эндогенная депрессия, некоторые формы пищевого поведения, алкоголизм и наркомания, нарушения характера и т.д.). Психологическое состояние таких пациентов Фрейд назвал «нарциссическим» [Фрейд, 1997]. Сейчас широко применяется термин «доэдипальный пациент». Кроме того, довольно часто и у пациентов «невротического профиля» выявляются проблемы доэдипального уровня, источником которых служат эмоциональные травмы, полученные в период раннего детства (до 3-х лет). С точки зрения современного психоанализа, предпосылки к формированию психосоматических заболеваний лежат в раннедетских травмах. Это могут быть эмоциональные реакции на трагические внешние события. К примеру, смерть кого-либо из членов семьи, физические травмы, операции. Или это могут быть травмы, связанные с формированием так называемого синдрома «плохого ребенка». Родители редко намеренно хотят причинить вред своему ребенку и делают это неосознанно, по причине своих детских травм. Происходит это в те моменты, когда ребенок испытывает ярость и гнев. Маленький ребенок очень эгоистичен по своей природе и не понимает, почему все его желания не осуществляются в ту же секунду, как это было в период внутриутробной жизни, поэтому состояния гнева у ребенка – частое явление. Бывает, что родители впадают в ответный гнев. Могут шлепать ребенка, закрывать ему рот полотенцем, чтобы он не кричал. Х. Спотниц в своих лекциях по современному анализу описывал случай пациентки с раком молочных желез. В младенчестве она «ужасно» кричала. Родители на сутки закрыли ее в комнате, чтобы она не «орала». После этого она уже никогда не «орала». Во взрослом возрасте у нее развился рак молочных желез, от которого она умерла. Ее заболевание Спотниц связывает с аутоагрессией. Это пример ранней травмы, возникшей вследствие запрета выражать и чувствовать агрессию по отношению к внешним объектам. Ответная агрессия родителей может принимать разные формы. Например, агрессия ребенка контролируется культивированием излишнего чувства вины и стыда. Ребенку дают понять, что мать очень хрупкая и может расстроиться и умереть от плохого поведения ребенка. Или что ребенок уже нанес матери непоправимый вред своим появлением на свет. Все это может привести к множеству вариантов психосоматических заболеваний. В нашей культуре пока не принято пытаться лечить психосоматические заболевания с помощью психоанализа. Чаще пациенты приходят по какому-то другому поводу, а улучшение физического здоровья – это как приятный и неожиданный бонус к хорошему анализу. Так произошло и с моей пациенткой, которая обратилась ко мне по поводу панических атак. Пациентка, назову ее Марина, – молодая женщина 32-х лет. Работает юристом, замужем, есть 5-летний ребенок. В целом, довольна своей жизнью, браком и работой. В семье случилось несчастье: 2 года назад скоропостижно умерла мама, и у Марины начались панические атаки. Эндокринологи рекомендуют Марине операцию по поводу заболевания щитовидной железы, медикаментозное лечение гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита. Оперативное лечение все время откладывается из-за частых обострений язвенной болезни желудка. Пациентка принимает решение сначала избавиться от панических атак, а затем лечиться от физических недугов. Панические атаки появлялись в ситуациях, когда было невозможно выйти из помещения в любой момент (закрытые двери в метро, неловко покидать кабинет посреди совещания и т.д.). Панические атаки сопровождались болью и вздутием живота, страхом, что у нее случится непроизвольная дефекация. С паническими атаками на совещании, впрочем, она могла справляться, если начинала сама что-нибудь активно говорить. Кратко опишу процесс анализа этой пациентки, используя анализ одного из ее сновидений. Сюжет сна: «Действие происходит в городе моего детства. Мы с Вами (моим терапевтом) гуляем, встречаем каких-то знакомых, разговариваем с разными людьми. Вы в моем сне как старший товарищ и наставник. Затем Вы планируете убийство. Мы идем, Вы куда-то заходите и кого-то убиваете. Я испытываю огромный страх, что меня теперь могут посадить в тюрьму как соучастника убийства. Вы меня успокаиваете, говорите, что в любом случае сможете меня защитить. Я ухожу, но продолжаю испытывать страх и недоверие к Вам. Вдруг Вы меня обманите, и я окажусь в тюрьме. Далее я перебираю в голове различные варианты, типа, какое решение вынесет суд мне как соучастнице в убийстве, сколько лет я буду сидеть, зачем же я согласилась на все это, как же мой ребенок будет без меня и т.д.». В своем сне Марина испытывает огромную вину за преступление, которого не совершала и в котором являлась соучастницей. Ассоциативно говорит о возбуждающем волнении, когда мы планируем убийство и потом о сожалении, что согласилась в этом участвовать. Я делаю предположение о сексуальном контексте ее чувства вины, и она в процессе разговора вспоминает детские события. В детстве, с 3-4х-летнего возраста ее периодически оставляли с дядей, который к ней сексуально приставал (гладил ее грудь, гениталии, показывал ей сексуальные картинки). В эти моменты она испытывала возбуждение и одновременно страх, отвращение, вину и стыд. Никому из взрослых рассказать об этом она не могла и пыталась защититься сама тем, что отвлекала его внимание от секса разными разговорами на отвлеченные темы. Каждый раз после такого «общения» с дядей, Марина чувствовала себя грязной, гадкой, было ощущение, что произошло что-то непоправимое. Впрочем, с дядей связаны и другие воспоминания, когда они вместе гуляли, играли, весело и интересно проводили время, общаясь также с другими людьми. Тогда девочка чувствовала, что дядя ей, как старший товарищ. Она восхищалась им и гордилась этой дружбой. Эти чувства повторяются и в сюжете сновидения: «Действие происходит в городе моего детства. Мы с Вами (моим терапевтом) гуляем, встречаем каких-то знакомых, разговариваем с разными людьми. Вы в моем сне как старший товарищ и наставник». Очевидно, что я в ее сне исполняю роль дяди. Следующий сюжет, присутствующий во сне, – это планирующееся и совершенное мною убийство, а также ее соучастие в убийстве. Мы с ней говорим о том, что дядя сексуально использовал ее, когда она была маленьким ребенком. Выбора в детстве у нее не было, и она невольно становилась «соучастницей». В ее сне я – фигура, замещающая дядю, и она боялась, что я (т.е. дядя) расскажу все суду (суд замещает образ родителей), и она будет отправлена в тюрьму (т.е. отвергнута ими). Во сне почему-то скрыта информация о том, кого убивают. Для того, чтобы исследовать этот вопрос, оставлю ненадолго сновидение и опишу некоторые обстоятельства детской жизни Марины. Обращает на себя внимание тот факт, что маленькая девочка не обратилась за помощью к родителям и должна была сама справляться с дядей. Мой вопрос: «Почему?», – вызвал у нее воспоминание из детства. Марина вспоминает, что однажды во дворе мальчики и девочки играли в игру, демонстрируя друг другу свои гениталии. Потом один из мальчиков рассказал об этом своей маме. Его мама рассказала маме Марины. Пациентка помнит, как мама мыла ее в ванной, терла мочалкой и очень ругала за такую игру. Она вспоминает, что чувствовала себя очень грязной, гадкой и плохой дочерью, потому что так расстроила маму. Свою маму пациентка всегда воспринимала как очень слабого, ранимого человека, нуждающегося в защите, и с раннего детства стремилась не волновать и беречь ее. Марина помнит только большую привязанность и любовь к маме, и никаких негативных чувств по отношению к ней. Это дает основание предполагать, что негативные чувства вытеснены, как неприемлемые, или как способные нанести непоправимый вред матери. Здесь я делаю предположение, что, возможно, во сне я репрезентирую ее вытесненные негативные чувства к матери и убиваю именно мать, исполняя ее детское желание. Правильность моего предположения подтверждается рассказом пациентки о том, что после смерти матери ее сексуальные отношения с мужем практически прекратились из-за того, что у нее пропало либидо. Отношения с мужем стали портиться, периодически появлялась фантазия, что она разведется с мужем, переедет с ребенком в дом к отцу и будет о нем заботиться. Марина также созналась мне, что иногда мелькает мысль, которую она быстро отгоняет, что отец испытывает к ней сексуальное влечение. Пациентка рассказывает, что всю жизнь ее отношения с отцом строились только через маму. После маминой смерти отец и дочь смогли взаимодействовать друг с другом напрямую и обсуждать бытовые, финансовые вопросы, отношения с родственниками и т.д. Напомню, что тревога пациентки достигла степени панических атак после смерти матери. Марина говорит, что пока мама была жива, она чувствовала себя защищенной, как за каменной стеной. И мы подробно обсуждаем, от чего ей нужно было защищаться с маминой помощью. Я предполагаю, что Марина защищалась, таким образом, от своего детского вытесненного желания занять место матери и быть рядом с отцом. Когда мать умерла, у Марины возросла тревога в связи с реализацией опять же вытесненного детского желания смерти матери. Панические атаки выполняли также функцию идентификации и соединения с матерью (умереть, как мама умерла) и функцию наказания, давая временную разрядку чувству вины. Во сне вина и ожидание наказания также играют значительную роль. «Вдруг Вы меня обманете, и я окажусь в тюрьме. Далее я перебираю в голове различные варианты, типа, какое решение вынесет суд мне как соучастнице в убийстве, сколько лет я буду сидеть, зачем же я согласилась на все это, как же мой ребенок будет без меня и т.д.». Постепенно, шаг за шагом, сопоставляя сюжет сновидения с событиями детства и настоящей жизни, приходим к выводу об этом источнике ее тревоги, связанной с работой. Начальник занял свое место в ее суперэго, напоминал ей совмещенную родительскую фигуру и, как она чувствовала, часто в рабочем процессе ругал ее за те «преступления», которых она не совершала. В бессознательной части ее психики актуализировалась детская ситуация с дядей, и весь шквал чувств приводил к панической атаке. Именно поэтому панические атаки часто были связаны с работой. Бессознательно она ждала, что начальник станет «судить» ее как соучастницу сексуального преступления с дядей. Ей придется испытать ужасный стыд от того, что все вскрылось (стыд, что все вскроется, маскировался страхом непроизвольной дефекации). И ей придется нести ужасное наказание в виде отвержения и лишения родительской любви. В то же время, начальник репрезентировал ее отца, и невольно оживлял ее чувство вины за вытесненное детское желание устранить мать и занять ее место. Коллеги-мужчины на совещаниях провоцировали ее тревогу своей схожестью с дядей. В этой ситуации паническая атака возникала из-за бессознательного воспроизведения травмы, когда девочка была сексуально использована. Она справлялась со своей тревогой от нахождения вместе с мужчинами (дядей) в закрытом пространстве, так же, как в детстве: много говорила на разные темы, отвлекая своего дядю в лице коллег мужского пола от сексуального приставания к ней. Анализ этой пациентки хорошо продвигался и постепенно, помимо эдипальных конфликтов, для работы стали доступны раннедетские (доэдипальные) чувства. В понимании ее ранних переживаний, пожалуй, решающую роль сыграл анализ согласованного контрпереноса. Периодически во время сеанса у меня возникали, как физические симптомы (приступы учащенного сердцебиения, урчание и боли в животе), так и различные эмоциональные состояния. Так, к примеру, в результате анализа ощущения «замирания» были выявлены два очень сильных противоположных желания. Одно из них – гнев, ярость, желание убить объект. И одновременно другое – панический страх, что без этого объекта невозможно выжить. Состояние пациентки значительно улучшалось по мере понимания и проговаривания чувств, которые скрывались за состояниями замирания, апатии, суетливости и т.д. Большое продвижение в анализе также произошло благодаря работе со стыдом и виной. Один из сложных аспектов в лечении довербальных (доэдипальных) повреждений состоит в том, что, как правило, недостаточно только реконструировать раннедетскую травму. Пациенту в ситуации анализа необходимо получить те эмоции и чувства, в которых он нуждался в детстве [Spotnitz, Meadow, 1976]. Для Марины было очень важно, что в ситуации анализа она могла выражать гнев на аналитика, говорить о своей злости к матери, к ребенку. В атмосфере принятия и одобрения Марина вновь смогла прожить те ситуации, которые вызывали у нее много стыда и вины. Постепенно панические атаки прекратились полностью. Прекратились учащенное сердцебиение, боли и вздутия живота. Несмотря на это, Марина решила продолжать свой анализ дальше. Через некоторое время она обнаружила, что беременна. При этом все эндокринологические анализы оказались в норме (изначально гормональные нарушения щитовидной железы делали невозможным ни наступление беременности, ни вынашивание). Анализ пациентки продолжался всю беременность и закончился после благополучных родов. Процесс психоаналитической терапии психосоматических заболеваний с позиций современного анализа ничем не отличается от анализа любых других психологических состояний. Если говорить об этом кратко, в процессе анализа развивается регрессия к раннедетским травмам, и задача аналитика – вместе с пациентом найти новые, адаптивные решения существующих проблем. Как уже упоминалось ранее, большую роль в терапии психосоматических заболеваний играет работа с доэдипальными воспоминаниями. Эти воспоминания очень отличаются от сюжетных воспоминаний более позднего детского возраста, и одна из задач аналитика – реконструировать доэдипальные травмы, опираясь на компульсивное повторение этих травм в сегодняшней жизни пациента, появление их в аналитической ситуации, анализ чувств в контрпереносе, исследование фантазий, сновидений и ассоциаций пациента [Лигнер, 2014; Meadow P., 1992]. Так, к примеру, анализируя материал сновидений, ассоциации и биографические данные Фрейда, Спотниц предположил, что, возможно, Фрейд мог бы избежать рака нижней челюсти, если бы смог проработать свои раннедетские конфликты и их связь с деструктивными импульсами. Из биографии Фрейда мы знаем, что младший брат Фрейда родился, когда тому был год и через год умер. Вскоре после смерти своего младшего брата Юлиуса, Фрейд упал со стула и повредил нижнюю челюсть. Из-за этого повреждения ему потребовалась хирургическая операция. Спотниц предполагает, что этот детский инцидент и последующее онкологическое заболевание нижней челюсти Фрейда связано с виной и бессознательным самонаказанием за желание смерти брату. Детально анализируя сны и ассоциации Фрейда, Спотниц выдвигает предположение, что самые ранние воспоминания и переживания Фрейда следующие: сильное желание матери, потеря любви, обида, чувство никчемности. Это привело к развитию защит от негативных чувств. И в последующей жизни Фрейда мы видим, как он повторяет эти конфликты в форме поиска глубокого смысла и разочарования в отношениях с коллегами [Spotnitz, Meadow, 1976]. Конечно, мы не можем однозначно утверждать, что проблема психосоматических заболеваний связана только с раннедетскими травмами. Часто нет четкой границы между соматическими и психосоматическими заболеваниями. Так что, любой человек, приходя в анализ в надежде на излечение какого-то соматического заболевания, рискует тем, что его заболевание в итоге окажется неизлечимым, и анализ ничего не сможет сделать в этом направлении. Но утверждение Х. Спотница о том, что любое психологически-обратимое состояние может быть вылечено с помощью современного анализа [Spotniz, 1961], вселяет оптимизм в аналитиков и дает надежду на излечение пациентам. ЛИТЕРАТУРА
|
