Нефедьева Н.П.


О влиянии контекста психоаналитических отношений

на интерпретацию психотическим пациентом пугающих состояний


Аннотация. В этом статье на клиническом примере рассматривается влияние контекста аналитических отношений на вербализацию психотическим пациентом своих симптомов. Создание поля взаимодействия  и формирование базового доверия к аналитику позволяет пациенту психотического уровня начать говорить о своих страхах, связанных с необычными ощущениями и переживаниями. Принятие и контейнирование аналитиком страха и агрессии при повторениях уменьшает инвестирование психической энергии в психотические объекты, которые перестают быть пугающими, и фокусирует интерес пациента на его отношениях с реальными объектами.

Ключевые слова: аналитические отношения, психотический пациент, симптом, вербализация, страх, агрессия, контейнирование, повторение.


Abstract. In this article the impact of the context of analytical relations on verbalization by a psychotic patient of his symptoms is analyzed on the material of clinical case. The creation of an interaction field and the formation of basic confidence in analyst allows the psychotic patient to begin to talk about their fears, associated with unusual sensations and feelings. Acceptance and containment by an analyst of fear and aggression during repetitions reduce investment of psychic energy in psychotic objects, which cease to be frightening, and focuses the interest of the patient in his relations with real objects. 

Key words: analytical relations, a psychotic patient, symptom, verbalization, fear, aggression, containment, repetition.


«Открытия всегда идентифицируются в последействии», – писал Лапланш [2]. В этом смысле поле взаимодействия аналитика с пациентом структурируется ретроспективно, тогда как в самом процессе взаимодействия эта структура, часто архаичная, обусловливающая проявление или манифестацию симптомов пациента, далеко не так очевидна. В связи с этим интерпретация клинического случая может быть представлена на нескольких уровнях: это история пациента, содержательная событийная сторона; объяснение этих событий с точки зрения той или иной психоаналитической теории; и, наконец, возможен структурный, феноменологический подход, позволяющий увидеть происходящее в жизни и терапии пациента в объеме, связать элементы его дискурса, которыми могут быть фрагменты речи и симптомы, с архаической структурой.

По словам Лапланша, «причина» никогда не определяет «следствие» чисто механически, и наоборот, ретроспективный взгляд в прошлое не является просто иллюзией, если принимать во внимание тот факт, что прошлое психотического пациента повторяется в настоящем, в том числе, и в терапевтических отношениях.

Поле взаимодействия, которое создается психоаналитиком в отношениях с пациентом, является терапевтическим фактором, в котором происходит трансформация материала, продуцируемого пациентом на вербальном и невербальном уровне, при повторениях, необходимых ему, чтобы справиться с избытком «свободноплавающего страха/либидо», угрожающего разрушить хрупкую скорлупу Я.

«Психоаналитическя функция» терапевта, осознающего происходящее и связывающего фрагменты реальности пациента (без их привязывания к какой-либо теории или объяснения пациенту возможных причин его страдания и страха), интроецируется пациентом на бессознательном уровне и позволяет ему самостоятельно интерпретировать свои состояния, что при повторениях «связывает» аффект страха и укрепляет границы Я.

Самостоятельная интерпретация пациентом пугающих его состояний выражается в фобии, в «привязывании» свободноплавающего либидо/страха к случайным, возникающим в момент приступа, ситуациям или объектам, становящимся рационализируемой «причиной» этих состояний.

Спокойное и доброжелательное отношение терапевта к рассказам пациента, а затем и к демонстрации симптомов, дает возможность психотическому пациенту перенести эти состояния в аналитическую ситуацию «здесь и сейчас» и посмотреть на них с точки зрения здорового Я терапевта, который в этом случае выполняет функцию «маяка», «ориентира» или «стержня» (по выражению моего пациента).

Теоретически это означает следующее. Терапевт выдерживает глубокую регрессию психотического пациента и не разрушается при периодических агрессивных попытках его уничтожить. Он понимает, что агрессия пациента направлена на «первичный объект», которым является архаичная мать или симбиотическая диада, состояние единения, которое было утрачено, разрушено, и на отсутствие которого «нападает» пациент, начиная заполнять пустоту агрессией. Аналитик и аналитическое поле в целом становятся новым архаичным объектом, способным выдерживать (контейнировать) либидинозные и агрессивные импульсы, не вторгаясь и не увеличивая уровень и без того избыточной либидинозной нагрузки, которая пугает пациента. То есть аналитик берет на себя роль матери – гармоничного окружения (по выражению Балинта) [1], с которой когда-то не справилась реальная мать.


Клинический пример

Пациент 27-ми лет, массажист по профессии, к началу нашей работы два года не вставал с постели, не выходил из комнаты, не мог мыться и менять белье. Первое время, когда я приходила к нему домой, он лежал, укрывшись почти с головой, под одеялом, отвернувшись к стене. Некоторые сессии проходили в полном молчании, я входила, говоря «Здравствуйте, Костя», и уходила, говоря «До свидания, Костя». Я прислушивалась к его дыханию, пытаясь определить, спит он или нет, иногда он глубоко вздыхал, и я понимала, что он не спит. Когда он начал рассказывать, он сказал, что лежит и ждет, что вдруг придет жена, которая ушла от него, забрав двухлетнего сына, и все будет «как прежде», потому что уже так было: она уходила, но возвращалась.

После того, как жена ушла, он пришел к матери, лег и больше не вставал. Мать взяла уход за ним, как за младенцем, кормила почти с ложечки, делала массаж и влажные обтирания, вызвала врачей, которые не нашли никаких соматических проблем, и нескольких психиатров, которые поставили диагноз «шизотипическое расстройство личности».

В первые месяцы работы Костя всем своим видом показывал мне, что не хочет меня видеть, потому что ждет не меня, подолгу молчал, ожидая, что и я тоже его покину, но я продолжала приходить, и постепенно он начал привыкать ко мне. «Вы меня приручили», – однажды сказал он.

Постепенно он стал рассказывать о своих ощущениях, которые его пугали. В той пустоте, в которой он находился, не было ни одного живого объекта, и себя он сравнивал с пустой пластиковой бутылкой из-под воды, показывая ее мне и говоря: «Это – я».

Телесные ощущения, которые постоянно меняются, обычно не осознаются здоровым невротиком, либо интерпретируются им в контексте конвенциональной реальности. Для Кости, утратившего всякий контакт с реальностью, единственным объектом стало тело, на которое и было направлено либидо, но не целостный образ тела, а фрагменты хаотических ощущений, связанных с аффектом страха.

Страх – это прорыв либидинозной энергии в Я, воспринимаемый, как угроза полного уничтожения: либо в направлении слияния, «растворения» в океане бессознательного, либо в направлении отделения, угрожающего небытием (что для бессознательного – одно и то же). В этом смысле определение либидинозной энергии как первичного аффекта – страха и привязывание его к каким-то воспринимаемым объектам психической и материальной реальности – это защита от полного уничтожения индивидуального Я и элементарное восприятие либидо,  которое необходимо в этом случае для спасения от полного провала Я в ничто. Лапланш говорит о том, что фобия возникает после страха и является защитой от чрезмерного влечения к архаичному диадическому объекту. Это – не субъективная, не психологическая, а онтологическая ситуация, связанная с обнаружением или обнажением архаичных пластов психики, укорененных в межчеловеческом бессознательном и проявляющихся в отношениях с близкими людьми – прежде всего, с родителями и аналитиком, как объектом архаичной Самости.

Архаичная структура проявляет себя в течение всей жизни и в процессе терапии во множестве кажущихся незначительными событий, которые, распределяясь по оси линейного времени, не замечаются и не осознаются как элементы одного и того же комплекса. Нормальными невротиками они успешно вытесняются, но у детей и психотиков проявляются как психотические, «странные» объекты, которыми могут быть ощущения, мысли, слова, предметы материального мира – фрагменты недифференцированного первичного поля.

Рассмотрим вкратце проявление симптомокомплекса моего пациента в его рассказе о некоторых событиях или моментах прошлого, в отношениях в анализе и в манифестации симптомов. Перечисленные фрагменты сосуществуют в этом психотическом пространстве, чередуются или повторяются по многу раз в разных вариациях, и в этом смысле это – поле невербальных и вербальных свободных ассоциаций, бессознательно воспроизводимых пациентом и осознаваемых аналитиком.


«Тапочки».

– массаж (он был массажистом) для него означает «трогать»;

– сейчас клиентов нет – некого потрогать;

– они стали причиной его болезни, он чувствует их болезни, от этого ему плохо, они его заражают плохими мыслями;

– делал массаж матери и «бате» (отчиму);

– предлагает сделать мне массаж;

– говорит о клиентке, что не хочет принимать ее;

– эта клиентка вызывает в нем состояние ступора;

– обращает внимание на то, что тапочки, в которых я сижу, надевала клиентка;

– это тапочки бабушки, которая приезжала давно;

– бабушка уже умерла, но в детстве он у нее гостил;

– когда он делал массаж клиентке, однажды из нее на него выскочила его бабушка (галлюцинация); это был ужас;

– он делал массаж (трогал голову) ее мужу, который ранее сидел «в местах не столь отдаленных» за убийство;

– отец, с которым развелась мать, когда ему (Косте) было два года, сидел «в местах не столь отдаленных»;

– я замечаю, что, возможно, он боится клиентки, потому что ее муж, которому он делал массаж головы, может заразить его плохими мыслями (он соглашается);

– когда он гостил у бабушки, с ним играла дальняя родственница, которой было 26 лет (тогдашний возраст его матери), и она его тискала и трогала везде; «Как хорошо быть маленьким – все трогают»;

– он спросил у мамы, и та сказала, что дальней родственнице было 16 лет, и ее звали Наташа (так зовут меня);

– он стал заниматься сексом в 13 лет с соседкой по дому, которой было 16 лет, и ее звали Наташа (это его жена, которая его бросила и ушла с его ребенком к другому мужчине);

– я отмечаю как факт, что дальнюю родственницу, бывшую жену, меня, женщину в интернете, которая ему понравилась, зовут Наташа, и все они старше его; он говорит «да, ну и что»;

– он говорит мне, что мои визиты никак ему не помогают: «Я понял, кто Вы. Вы – не молода, и секса у нас не будет»;

– он требует от меня: «Научите меня мыться»; или: «Вы все ходите, а я так и не могу помыться. Почему?»; я говорю, что заниматься с ним сексом и учить его мыться – не входит в мои обязанности; я прихожу, чтобы его слушать.


Фобия «Курточка»

На третьем месяце терапии он осмелился продемонстрировать мне симптом. Уже гораздо позже он сказал, что говорить о страшных ситуациях и страхах очень страшно, потому, что это может вызвать страх. В бессознательном слово означает действие, и табу на слова являются защитой от повторения ужасающих переживаний. Точно так же страшно показать аналитику фобию или симптомом, и, парадоксальным образом, сохраняя фобию, пациент сохраняет объект. Если аналитик вызывает доверие в такой степени, что пациент уже не опасается его разрушить, симптом может быть продемонстрирован.

Его страх выходить из комнаты, как он мне несколько раз показывал, был связан с тем, что когда он видел, что белой курточки нет на вешалке, он испытывал панику. Когда я спросила его: «Когда белой курточки нет на месте, это означает, что мамы нет дома?», он очень удивился. Раньше он не связывал одно с другим, поскольку «курточка» была фобическим объектом, замещающим маму.


Фобия «Ванна»

Как я уже сказала, пациент не мылся два года. В течение этого времени мать, делая ему массаж, протирала его гигиеническими салфетками. Когда мы начали работать, он стал сопротивляться вторжениям матери в его пространства (в тело, в комнату, в последнее время – в его шкаф), которые постепенно начал осознавать как «свои». До этого он постоянно жаловался на то, что у него нет ничего «своего».

Периодически спрашивая меня, почему он не моется, и не получая ответа, он начал рационализировать, т.е. выстраивать защиты от этого, ему самому непонятного страха. «Причины» были таковы: если он помоется или поменяет одежду, с него снимутся какие-то частички, которые дают ему хоть какую-то определенность, он «исчезнет»; он чист, и ему не нужно мыться, только периодически его преследует «запах бомжа» (в некоторых фрагментах он называет себя «бомж»); у него нет ничего своего – мочалки, мыла, а от «чужих» ему «поплохеет»; в ванной неровный пол, его от этого шатает (недавно он попросил у отца цемент, чтобы выровнять пол в ванной, но отец не купил; «Но я все же добьюсь своего», – сказал Костя); однажды, когда он был в ванной, он испытал состояние, которое описал так: «Я не понимал, где я и кто я, видел белый ослепляющий свет, и чувствовал, что я сейчас умру»; за два года его болезни со стороны отчима и брата были попытки его «помыть», они насильно волокли его в ванную, и он испытывал панику; моясь под душем, он не чувствовал воду, и это было страшно; он боится зайти в туалет и ванную, потому что мама в детстве его там запирала в наказание, и ему было страшно; ему страшно выйти в коридор (фобия курточки); если он вступит в ванну, он может заразиться состояниями людей, которые в ней моются; чтобы не вступать в ванну, нужна отдельная душевая кабина; он сделал предложение родителям купить душевую кабину, но это дорого, тогда он попросил купить ему поддон, но отец (отчим) купил ему детский пластиковый бассейнчик, и теперь он принимает в нем душ два раза в день; такой бассейнчик был у его маленького сына; он хотел бы ходить в бассейн, который находится рядом с его домом, и когда будет готов, пойдет туда поплавать. В последнем из сообщений он сказал, что не может войти в ванну потому, что это очень опасно – нужно поднимать ногу (показал) и при этом можно повредить суставы. «Это серьезно, – сказал он, – я никому не рекомендую входить в ванну, потому что это опасно». Сказал, посмотрел на меня и рассмеялся (и я вместе с ним). Он спросил, почему я смеюсь, и я сказала, что это может быть опасно – для ребенка. Он вспомнил, что купался в ванной вместе с маленьким сыном, и приглашал туда жену. Через несколько дней сообщил мне, что мылся в ванной. И теперь регулярно принимает ванну, но хотел бы поехать на море, и поедет, когда будет готов.

На последней сессии перед моим летним отпуском Костя спросил, еду ли я на море, и сказал, что «иногда хорошо побыть одному» (услышав, как уходит из дома мать, которую до этого он не мог отпустить), потому что «трудно жить в дурдоме». Еще он вспомнил, что никогда не был один. В детстве потому, что «родителей не было, они никогда не разговаривали со мной», а с 13-ти лет потому, что он все время был с ней (Наташей, своей бывшей женой): «Мы все время были вместе, мы слиплись, она была моя половинка. А теперь – этот дурацкий развод. Понимаете, этот развод только сейчас начал быть».


ЛИТЕРАТУРА


    1. Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии.  М.: «Когито-Центр», 2002. – 256 с.
    2. Лапланш Ж. Проблематики I. Страх / пер. с фр.  Ижевск: ERGO, 2011. – 400 с.